? ? ?那么，北京醫(yī)改下一步究竟會(huì)怎么辦？

? ? ?2014年10月14日，北京市公布《關(guān)于繼續(xù)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的《若干意見(jiàn)》》(以下稱(chēng)“《若干意見(jiàn)》”)。《若干意見(jiàn)》作為北京市下一步醫(yī)改的頂層設(shè)計(jì)，對(duì)未來(lái)5-8年的改革舉措做出了系統(tǒng)的部署。

? ? ?作為頂層設(shè)計(jì)，《若干意見(jiàn)》突破了以前政策文件的形式，針對(duì)服務(wù)體系、人事、補(bǔ)償?shù)任鍌€(gè)問(wèn)題做出改革部署。從已經(jīng)公布的《若干意見(jiàn)》看，北京市的改革新政可以稱(chēng)得上“大尺度”，人事薪酬制度改革、醫(yī)保管理方式改革、財(cái)政補(bǔ)償方式改革等眾多關(guān)鍵改革舉措悉數(shù)在列。

? ? ?如北京市醫(yī)改辦主任韓曉芳所言，這份改革方案是在過(guò)往整個(gè)改革經(jīng)驗(yàn)的梳理、總結(jié)、反思基礎(chǔ)上形成的，對(duì)下一步醫(yī)改的每一項(xiàng)措施都有系統(tǒng)深入的考慮。

? ? ?近日，韓曉芳接受21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道獨(dú)家專(zhuān)訪，系統(tǒng)細(xì)致地對(duì)整部文件做了全面解讀。

? ? ?“升級(jí)版”的北京醫(yī)改新政直指改革的核心問(wèn)題，比如對(duì)公益性的認(rèn)識(shí)、醫(yī)院人事制度改革等，這讓北京醫(yī)改的未來(lái)備受期待。

? ? ?升級(jí)版方案五大核心問(wèn)題

? ? ?改革洼地正是分級(jí)診療體系尚不健全的表現(xiàn)。

? ? ?從格局上看，這份剛剛發(fā)布的《若干意見(jiàn)》呈現(xiàn)出了與以往十分不同的鮮明特點(diǎn)：?jiǎn)栴}導(dǎo)向。

? ? ?經(jīng)過(guò)梳理，北京醫(yī)改下一步要集中力量解決的是五大方面的問(wèn)題：醫(yī)療服務(wù)體系、人事薪酬制度、補(bǔ)償機(jī)制、監(jiān)督治理體制以及信息化建設(shè)。

? ? ?首先，“醫(yī)療服務(wù)體系不解決，現(xiàn)在很多的專(zhuān)項(xiàng)改革都是事倍功半。比如說(shuō)五家試點(diǎn)醫(yī)院改革效果很好，但是有一個(gè)問(wèn)題，正因?yàn)楦母镄Ч脜s把患者倒吸上來(lái)了(改革后，試點(diǎn)醫(yī)院藥價(jià)降低，就醫(yī)負(fù)擔(dān)相對(duì)減輕)。所以，我們必須體系性地解決這個(gè)問(wèn)題。”韓曉芳說(shuō)。

? ? ?考慮體系性的解決，顯然是因?yàn)楸本┦锌吹搅诉@個(gè)問(wèn)題的復(fù)雜性。比如“改革洼地”的問(wèn)題，這正是患者無(wú)序就醫(yī)、分級(jí)診療體系尚不健全的表現(xiàn)。

? ? ?醫(yī)療服務(wù)體系所表現(xiàn)出來(lái)的種種問(wèn)題，又是多重因素共同導(dǎo)致的結(jié)果。比如在分級(jí)診療所遇到的關(guān)鍵問(wèn)題就是人才的“倒三角”結(jié)構(gòu)，醫(yī)療人才短缺的基層難以取得患者的信任。而人才的“倒三角”結(jié)構(gòu)，根源則在于公立醫(yī)院現(xiàn)行的人事薪酬制度。

? ? ?“目前公立醫(yī)院仍實(shí)行事業(yè)單位的”單位人“管理制度，醫(yī)療資源仍然無(wú)法流動(dòng)起來(lái)。”韓曉芳說(shuō)，“公立醫(yī)院仍然采取事業(yè)單位的工資制度，沒(méi)有能夠反映出醫(yī)療行業(yè)培養(yǎng)投入大、職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)高的職業(yè)特點(diǎn)。”

? ? ?人事薪酬制度還不僅僅影響醫(yī)療服務(wù)體系，還影響法人治理機(jī)制、社會(huì)資本辦醫(yī)、醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)，甚至醫(yī)患關(guān)系和諧。

? ? ?再有一個(gè)核心問(wèn)題是公立醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制。

? ? ?國(guó)家“十二五”醫(yī)改規(guī)劃曾對(duì)此有過(guò)清晰的表述：由服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和財(cái)政補(bǔ)助三個(gè)渠道改為服務(wù)收費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助兩個(gè)渠道。但政府財(cái)政和服務(wù)收費(fèi)兩個(gè)渠道該如何補(bǔ)卻是個(gè)非常復(fù)雜的問(wèn)題，而且也牽扯到整個(gè)醫(yī)改中最主要的爭(zhēng)論：公益性。

? ? ?有觀點(diǎn)認(rèn)為，政府給醫(yī)院投入的比重，代表了政府政策的理念和公立醫(yī)院公益性水平的高低。言下之意，政府投入越多，公立醫(yī)院才越公益。“但政府花的是納稅人的錢(qián)，公益性是要求政府把納稅人的錢(qián)花好、花得有效率，而不是花得越多越公平。”韓曉芳說(shuō)。

? ? ?“大家都在說(shuō)公益性，什么是公益性？我們認(rèn)為，公益性就是基本醫(yī)療服務(wù)達(dá)到公平可及、科學(xué)有效、以人為本。”這十二個(gè)字是韓曉芳總結(jié)出的公益性，“政府要保障公益性，應(yīng)該保的是基本醫(yī)療服務(wù)，而且可以直接舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)提供，也可以購(gòu)買(mǎi)服務(wù)來(lái)提供。”

? ? ?除了財(cái)政，補(bǔ)償機(jī)制還涉及到價(jià)格和醫(yī)保的問(wèn)題。現(xiàn)行“重物輕人”扭曲的價(jià)格體系早已倍受詬病，而醫(yī)?；鸸┙o的有限性和需求快速增長(zhǎng)的矛盾則越來(lái)越突出，這背后是醫(yī)保支付方式、管理水平、使用效率等一系列問(wèn)題。

? ? ?醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)管體系的行政化色彩還非常濃重，管辦不分、政事不分的問(wèn)題還沒(méi)有得到徹底解決，行業(yè)自律、社會(huì)監(jiān)督機(jī)制還沒(méi)有建立起來(lái)。尤其是在北京“八路大軍辦醫(yī)”的背景下，條塊分割成為監(jiān)管體系最為突出的問(wèn)題。

? ? ?醫(yī)療信息化成為影響全局的改革則要從兩個(gè)層面看，一個(gè)是分散化、重復(fù)化、碎片化的問(wèn)題非常突出，資源不能共享，造成大量浪費(fèi)和管理漏洞。

? ? ?另一方面，“信息化是一個(gè)很好的手段，可以有效地提高我們優(yōu)質(zhì)資源的輻射功能，大幅度增加優(yōu)質(zhì)資源的供給，緩解看病難。與此同時(shí)，在提升居民整體健康水平方面，大數(shù)據(jù)的應(yīng)用也將發(fā)揮越來(lái)越重要的作用。”韓曉芳說(shuō)。

? ? ?針對(duì)五個(gè)核心問(wèn)題，《若干意見(jiàn)》提出完善以人民健康需求為導(dǎo)向的醫(yī)療服務(wù)體系，建立適應(yīng)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特點(diǎn)的人事薪酬制度，改革補(bǔ)償機(jī)制，改革監(jiān)督治理體制，以及加快推進(jìn)信息化建設(shè)等五個(gè)方面系統(tǒng)的改革措施。

? ? ?再次厘清政府與市場(chǎng)的關(guān)系

? ? ?醫(yī)改說(shuō)到底是改政府，包括制度、機(jī)制、理念和做法。

? ? ?以問(wèn)題為導(dǎo)向的改革路徑，實(shí)際上反映了北京的整體設(shè)計(jì)思路。

? ? ?《若干意見(jiàn)》的總體思路概括起來(lái)是“四個(gè)堅(jiān)持”。首先一個(gè)“堅(jiān)持”是新醫(yī)改中最為人熟知的內(nèi)容，即?；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制。“在這個(gè)基本原則的背后，是要處理好政府與市場(chǎng)、公平與效率、基本與非基本的關(guān)系。”韓曉芳說(shuō)。

? ? ?這三個(gè)關(guān)系可以說(shuō)是整個(gè)新醫(yī)改當(dāng)中爭(zhēng)議、討論最突出的內(nèi)容，但也確實(shí)最為關(guān)鍵，涉及到整個(gè)醫(yī)改的走向。

? ? ?尤其是政府與市場(chǎng)的關(guān)系，在改革實(shí)踐當(dāng)中長(zhǎng)期缺乏統(tǒng)一意見(jiàn)。但隨著各地方醫(yī)改不斷積累的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，尤其是十八大 、十八屆三中全會(huì)對(duì)未來(lái)改革與發(fā)展思路的明確，醫(yī)改當(dāng)中如何處理政府與市場(chǎng)關(guān)系也越來(lái)越清晰。

? ? ?以北京市衛(wèi)生計(jì)生委牽頭起草的《關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的實(shí)施意見(jiàn)》為例，政府與市場(chǎng)的關(guān)系表述為“政府引導(dǎo)、市場(chǎng)驅(qū)動(dòng)”。政府的“引導(dǎo)”是強(qiáng)化在制度建設(shè)、規(guī)劃設(shè)計(jì)、政策引導(dǎo)和行業(yè)監(jiān)管等方面的作用，而市場(chǎng)的“驅(qū)動(dòng)”則是在資源配置中的決定性作用。

? ? ?如果這樣的思路能夠貫徹落實(shí)，包括衛(wèi)生和醫(yī)保的管辦分開(kāi)、社會(huì)辦醫(yī)、補(bǔ)償機(jī)制等當(dāng)中很多爭(zhēng)議實(shí)際上都可以迎刃而解。而現(xiàn)在這些爭(zhēng)議還存在的根源，正是政府究竟應(yīng)該發(fā)揮怎樣的職能并不明確。

? ? ?“這個(gè)一定要有清晰的認(rèn)識(shí)。醫(yī)改說(shuō)到底是改政府，包括政府的制度、機(jī)制、理念和做法。”韓曉芳說(shuō)。

? ? ?關(guān)于改革措施如何落地，北京市也做了相應(yīng)的考慮。韓曉芳說(shuō)：“這是一個(gè)綱領(lǐng)性的建議，今后我們公立醫(yī)院、社會(huì)辦醫(yī)等各個(gè)專(zhuān)項(xiàng)改革，都要在這五大方面的改革思路的總框架下來(lái)協(xié)調(diào)推進(jìn)、分步實(shí)施。我們計(jì)劃用5-8年，讓這個(gè)方案逐步落地。”

? ? ?分級(jí)診療重構(gòu)醫(yī)療服務(wù)體系

? ? ?大醫(yī)院壓縮普通門(mén)診，財(cái)政不支持蓋門(mén)診大樓。

? ? ?分級(jí)診療已經(jīng)成為當(dāng)下醫(yī)改的共識(shí)，地方也在探索實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療的路徑。有些強(qiáng)制規(guī)定了首診、轉(zhuǎn)診的程序，有些則寄希望于醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)療集團(tuán)等途徑來(lái)實(shí)現(xiàn)。

? ? ?分級(jí)診療主要解決的是患者無(wú)序就醫(yī)的問(wèn)題。因?yàn)槿绻颊呃^續(xù)無(wú)序地涌入大醫(yī)院，公立醫(yī)院改革成效很難被公眾所感知，而且也很可能造成改革事倍功半。新醫(yī)改一直強(qiáng)調(diào)強(qiáng)基層，正是希望能夠引導(dǎo)普通疾病患者在基層就醫(yī)。

? ? ?但問(wèn)題是，以三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主體構(gòu)建而成的醫(yī)療服務(wù)體系，正在源源不斷地將優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源積聚到大醫(yī)院，形成所謂“倒三角”結(jié)構(gòu)。因?yàn)獒t(yī)院等級(jí)越高，掌控的資源越多，醫(yī)務(wù)人員在職稱(chēng)待遇平臺(tái)方面的條件就越優(yōu)厚。

? ? ?基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收支兩條線以后，現(xiàn)有醫(yī)務(wù)人員的積極性難以調(diào)動(dòng)，而且基層能夠使用藥品的品種數(shù)量也有嚴(yán)格規(guī)定，導(dǎo)致不少患者不得不到大醫(yī)院開(kāi)藥。“醫(yī)”、“藥”兩方面的問(wèn)題，又制約了基層已有的服務(wù)能力的發(fā)揮。

? ? ?在這樣的背景下，基層缺乏足夠醫(yī)療人才，技術(shù)水平、服務(wù)能力薄弱，無(wú)法取得患者的信任，而大醫(yī)院則涌入了大量小病、常見(jiàn)病患者，難以集中力量科研攻關(guān)、救治疑難重癥。

? ? ?這個(gè)問(wèn)題在地方實(shí)踐中很快就表現(xiàn)出來(lái)。青海率先出臺(tái)分級(jí)診療政策，迄今已實(shí)施一年時(shí)間。青海省衛(wèi)計(jì)委副主任王曉勤此前在接受21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者采訪時(shí)就表示，青海省的分級(jí)診療下一步需要解決的問(wèn)題之一就是，不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)疾病診療范圍的問(wèn)題。

? ? ?北京新出臺(tái)的《若干意見(jiàn)》提出建立“金字塔”型的分級(jí)診療體系。“國(guó)務(wù)院2009年就提建立分級(jí)體系，為什么現(xiàn)在一直建不起來(lái)呢？就是功能定位沒(méi)有完全說(shuō)清楚。我們這次就想解決這個(gè)問(wèn)題。”韓曉芳說(shuō)。

? ? ?在這個(gè)背景下，北京市提出依據(jù)功能定位構(gòu)建分級(jí)診療體系。

? ? ?頂層由國(guó)家重點(diǎn)學(xué)科、臨床重點(diǎn)專(zhuān)科、臨床醫(yī)學(xué)研究中心，代表國(guó)家醫(yī)學(xué)的最高水平；中間是區(qū)域醫(yī)療中心，負(fù)責(zé)區(qū)域內(nèi)急難重癥的治療?；鶎佑删W(wǎng)絡(luò)化、廣泛可及的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)(包括私人診所等)組成，主要承擔(dān)常見(jiàn)病、慢性病、重癥康復(fù)和疾病防控、健康促進(jìn)等功能。

? ? ?《若干意見(jiàn)》中特別提到，“財(cái)政、醫(yī)保、價(jià)格、人才、藥物等各項(xiàng)政策措施均要圍繞這項(xiàng)改革目標(biāo)聯(lián)合發(fā)力。”韓曉芳特別對(duì)《若干意見(jiàn)》中的這句話(huà)做出了解讀。

? ? ?“以財(cái)政投入為例，按照基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定位，再去購(gòu)買(mǎi)大型醫(yī)療設(shè)備財(cái)政就不會(huì)支持了，不能盲目追求高大上；大醫(yī)院應(yīng)該著重提高急難重癥的診療水平，壓縮普通門(mén)診，再要建偌大的門(mén)診大樓，財(cái)政也不會(huì)支持了。”韓曉芳說(shuō)，“我們要引導(dǎo)醫(yī)生和患者一起往基層走。”

? ? ?此外，《若干意見(jiàn)》還提出建立醫(yī)療康復(fù)護(hù)理體系、防治結(jié)合的健康服務(wù)體系，并再次明確推動(dòng)多元辦醫(yī)。

? ? ?“社會(huì)辦醫(yī)大量進(jìn)來(lái)以后，應(yīng)該怎么管理是一個(gè)新課題。特別是作為首都，北京的社會(huì)辦醫(yī)絕不能是”散、小、亂“低水平的發(fā)展模式，一定要高起點(diǎn)、規(guī)范化發(fā)展。”韓曉芳還特別談到，“公立醫(yī)院有成熟的技術(shù)和管理的經(jīng)驗(yàn)，怎么能與社會(huì)力量嫁接讓它能夠高起點(diǎn)。這方面我們支持多做探索。”

? ? ?從“單位人”到“職業(yè)人”

? ? ?改革思路是弱化“編制”的影響。

? ? ?“這幾年，人事薪酬制度改革嚴(yán)重滯后，影響了公立醫(yī)院、社會(huì)辦醫(yī)等單項(xiàng)改革的推進(jìn)。而且由于改革不到位，人員積極性不夠。包括公眾反映比較強(qiáng)烈的紅包、回扣問(wèn)題等等，都與制度有關(guān)系。”在韓曉芳看來(lái)，人事薪酬制度亟待改革。

? ? ?《若干意見(jiàn)》在這一部分開(kāi)宗明義，精煉點(diǎn)明未來(lái)的改革方向：人事管理制度方面，醫(yī)務(wù)人員由單位人轉(zhuǎn)向職業(yè)人；薪酬制度方面，完善激勵(lì)約束機(jī)制，激活人力資源。

? ? ?單位人向職業(yè)人的轉(zhuǎn)變，首先需要邁過(guò)編制這道坎。

? ? ?目前，無(wú)論是公立醫(yī)院的院長(zhǎng)還是醫(yī)務(wù)人員，都對(duì)編制極為重視。首先，政府財(cái)政按照人頭給予補(bǔ)償，這意味著有編制就會(huì)有財(cái)政投入；第二，由于職稱(chēng)的數(shù)額是以編制為基數(shù)計(jì)算的，編制數(shù)影響著職稱(chēng)配置比例；第三，編制內(nèi)的人員，社會(huì)保障都是由政府財(cái)政來(lái)保障。

? ? ?《若干意見(jiàn)》對(duì)此所采取的改革思路是弱化編制的影響，實(shí)行“同崗?fù)晖?rdquo;，將醫(yī)務(wù)人員納入社會(huì)保障體系，減少有編制和無(wú)編制的差異。在此基礎(chǔ)上，通過(guò)健全醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險(xiǎn)制度、推行全員合同聘用制，建立靈活的用人制度。

? ? ?值得關(guān)注的是，《若干意見(jiàn)》提出了醫(yī)療機(jī)構(gòu)可采用全職、兼職等多種用工形式，并且推進(jìn)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，允許政府辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員到社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)兼職或者開(kāi)辦私人診所。

? ? ?怎么理解這個(gè)全職和兼職？

? ? ?“舉個(gè)例子，有些醫(yī)師可以在這個(gè)崗位上與這家醫(yī)院簽約三天，另外兩天與其他醫(yī)院簽約或者自己開(kāi)診所。但在這三天里，他必須全身心為這家醫(yī)院服務(wù)。而醫(yī)院則要保證醫(yī)生在這三天當(dāng)中的薪酬待遇并承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。這就是責(zé)權(quán)利對(duì)等。但是像管理崗位，比如說(shuō)醫(yī)院院長(zhǎng)就必須是全職，否則誰(shuí)來(lái)對(duì)整個(gè)醫(yī)院的發(fā)展負(fù)責(zé)？”韓曉芳說(shuō)，“一定要從人事制度改革入手，建立起來(lái)的才是真正的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。”

? ? ?在人事制度方面還有一項(xiàng)不能忽視的舉措是職稱(chēng)評(píng)審體系?，F(xiàn)行的職稱(chēng)評(píng)審體系受到很多詬病，尤其是職稱(chēng)高低與臨床能力的錯(cuò)位。針對(duì)這個(gè)問(wèn)題，《若干意見(jiàn)》提出建立適應(yīng)醫(yī)療、教學(xué)、科研、管理不同崗位特點(diǎn)的職稱(chēng)評(píng)審體系，并且實(shí)行評(píng)聘分開(kāi)。

? ? ?“只有在不同崗位實(shí)行不同的職稱(chēng)標(biāo)準(zhǔn)，才能夠使真正適合這個(gè)崗位的人才脫穎而出。”韓曉芳說(shuō)。

? ? ?不過(guò)，人事薪酬制度涉及到國(guó)家事業(yè)單位改革的整體安排，地方事權(quán)的范圍內(nèi)能夠?qū)崿F(xiàn)的改革內(nèi)容較為有限，這點(diǎn)也尤其體現(xiàn)在薪酬制度的改革方面。

? ? ?“地方能做什么我們先做起來(lái)。”韓曉芳說(shuō)，“比如北京五家公立醫(yī)院改革試點(diǎn)，方案就提出動(dòng)態(tài)工資總額制度。通過(guò)建立新的績(jī)效考核制度，更好地實(shí)現(xiàn)公益性，做大蛋糕，以此來(lái)實(shí)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員收入水平的提高。”

? ? ?此外，在住院醫(yī)師和護(hù)士的培養(yǎng)方面，《若干意見(jiàn)》都提出了建立社會(huì)化培養(yǎng)模式的思路。

? ? ?補(bǔ)償、醫(yī)保、財(cái)政機(jī)制改革要?jiǎng)?ldquo;真格”

? ? ?探索醫(yī)保的管辦分開(kāi)。

? ? ?在官方對(duì)《若干意見(jiàn)》做出說(shuō)明的材料當(dāng)中明確提到，“補(bǔ)償機(jī)制是影響醫(yī)改全局的基礎(chǔ)性改革。”北京市延續(xù)了此前改革的思路和經(jīng)驗(yàn)，從價(jià)格、醫(yī)保和財(cái)政三個(gè)角度著手。

? ? ?從三個(gè)改革領(lǐng)域看，可以分成兩個(gè)層次，一個(gè)是將已有的改革思路繼續(xù)完善深化。

? ? ?比如價(jià)格改革方面，《若干意見(jiàn)》提出，按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值”的原則，盡快理順醫(yī)藥價(jià)格體系，逐步調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。

? ? ?在基本醫(yī)保的改革方面，則是繼續(xù)完善相關(guān)政策制度，包括大病、康復(fù)等保險(xiǎn)制度，醫(yī)保的統(tǒng)籌和均等化，支付方式改革，價(jià)格談判和采購(gòu)機(jī)制等。

? ? ?財(cái)政保障機(jī)制改革方面也是再次強(qiáng)調(diào)了落實(shí)政府責(zé)任，應(yīng)保盡保，穩(wěn)步提高基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化供給水平。

? ? ?但在另一個(gè)層面上，北京市這份新出臺(tái)的《若干意見(jiàn)》在價(jià)格、醫(yī)保和財(cái)政三個(gè)領(lǐng)域的改革，都直接觸碰到了改革難度較大的體制機(jī)制改革。

? ? ?“現(xiàn)在梳理出的服務(wù)價(jià)格就有9000多項(xiàng)，單純依靠調(diào)價(jià)的方式，什么時(shí)候能調(diào)整完？”韓曉芳說(shuō)，“這次我們提出改革醫(yī)藥價(jià)格的管理方式，探索按病種定價(jià)、打包定價(jià)、醫(yī)保談判定價(jià)等新型價(jià)格管理方式。當(dāng)然，未來(lái)探索的新的定價(jià)方式也不局限于列舉這幾類(lèi)。”

? ? ?相比價(jià)格改革，醫(yī)保和財(cái)政制度改革的“尺度”顯得更大。

? ? ?《若干意見(jiàn)》首先明確北京市未來(lái)將構(gòu)建以基本醫(yī)保為主體，商業(yè)保險(xiǎn)、企業(yè)保險(xiǎn)、醫(yī)療互助為補(bǔ)充，醫(yī)療救助、應(yīng)急救治為網(wǎng)底的多層次、多元化、全覆蓋的醫(yī)療保障體系。而突破性的是，《若干意見(jiàn)》提出了醫(yī)保管理改革，尤其是探索醫(yī)保的管辦分開(kāi)。

? ? ?此前，北京市在平谷區(qū)探索共保聯(lián)辦當(dāng)中，嘗試了引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與政府一起來(lái)經(jīng)辦管理醫(yī)保基金，在規(guī)范診療行為、降低醫(yī)?；鹬С龇取⑻岣呔用癖Ｕ纤椒矫嫒〉昧瞬诲e(cuò)的效果。

? ? ?“管辦分開(kāi)主要意圖還是政府轉(zhuǎn)變職能、轉(zhuǎn)化角色，從瑣碎的具體經(jīng)辦工作中抽身出來(lái)，將精力集中放在制定政策、籌集資金和監(jiān)督使用這三件事上。”韓曉芳解釋道，“而具體的經(jīng)辦管理則可以充分利用市場(chǎng)機(jī)制和信息化技術(shù)，交由專(zhuān)業(yè)的機(jī)構(gòu)來(lái)承擔(dān)。”

? ? ?在財(cái)政保障制度方面的改革，最引人關(guān)注的則是將財(cái)政投入重點(diǎn)從“保供方”轉(zhuǎn)向“補(bǔ)需方”，逐步加大醫(yī)保投入，合理調(diào)整對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的直接投入，同時(shí)完善政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的機(jī)制，逐步推行政府購(gòu)買(mǎi)清單制度。

? ? ?保供方還是補(bǔ)需方，是新醫(yī)改中的又一個(gè)焦點(diǎn)爭(zhēng)論。此前一直沒(méi)有明確的定論。但不能否認(rèn)，現(xiàn)在財(cái)政對(duì)供方的補(bǔ)償方式存在一定的問(wèn)題。

? ? ?“政府辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要采取的是按人頭、按虧損補(bǔ)貼的方式。但對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的虧損而言，經(jīng)營(yíng)性虧損、政策性虧損是分不出來(lái)的。這樣一方面造成財(cái)政補(bǔ)償資金的低效和浪費(fèi)，同時(shí)也不利于推動(dòng)公立醫(yī)院加強(qiáng)運(yùn)營(yíng)管理、提高資源的利用效率。”韓曉芳說(shuō)。

? ? ?從政府的角度，向公眾提供醫(yī)療服務(wù)可以直接舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)，也可以購(gòu)買(mǎi)服務(wù)提供。

? ? ?“我們要調(diào)整財(cái)政支出結(jié)構(gòu)，加大對(duì)醫(yī)保資金的保障力度，提高全民的醫(yī)保水平，讓患者選擇合適的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和合適的服務(wù)，形成良性的購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的機(jī)制，激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供患者滿(mǎn)意的醫(yī)療服務(wù)。”在韓曉芳看來(lái)，政府要代表納稅人購(gòu)買(mǎi)更好的服務(wù)，而不應(yīng)該只是養(yǎng)機(jī)構(gòu)、養(yǎng)人。

? ? ?不是“管理”，是“治理”

? ? ?發(fā)揮社會(huì)各方面作用形成綜合治理。

? ? ?“在這一部分的改革意見(jiàn)當(dāng)中，我們沒(méi)有使用傳統(tǒng)的管理的概念，而延續(xù)了十八屆三中全會(huì)的精神，采用了治理的概念。意在強(qiáng)調(diào)，在落實(shí)政府責(zé)任的前提下，充分發(fā)揮社會(huì)各個(gè)方面的作用，形成一種綜合治理。”韓曉芳說(shuō)。

? ? ?在改革監(jiān)督治理體制中，《若干意見(jiàn)》首先提出的是繼續(xù)推進(jìn)管辦分開(kāi)、政事分開(kāi)，完善公立醫(yī)院治理機(jī)制，建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。

? ? ?管辦分開(kāi)，北京市已經(jīng)有所實(shí)施—成立北京市醫(yī)管局。實(shí)際上，在前一階段的公立醫(yī)院改革中，十七個(gè)試點(diǎn)城市已經(jīng)基本成立了辦醫(yī)機(jī)構(gòu)，實(shí)行了管辦分開(kāi)。

? ? ?但管辦分開(kāi)的形式路徑爭(zhēng)議巨大，而且由于種種原因，大多數(shù)地區(qū)的管辦分開(kāi)尚沒(méi)有達(dá)到理想中的效果，包括北京市。這些因素使得管辦分開(kāi)的推行面臨更多的困難，地方在探索管辦分開(kāi)中也出現(xiàn)了更多猶疑。

? ? ?不過(guò)《若干意見(jiàn)》則明確北京市的改革方向，管辦分開(kāi)、政事分開(kāi)將繼續(xù)推進(jìn)。而推進(jìn)管辦分開(kāi)的另一個(gè)側(cè)面，則是強(qiáng)化衛(wèi)生行政監(jiān)督職能，推進(jìn)屬地化全行業(yè)管理。

? ? ?“實(shí)際上，北京管辦分開(kāi)以后，衛(wèi)生部門(mén)的監(jiān)督職能確實(shí)得到了強(qiáng)化。那么下一步繼續(xù)深化改革，衛(wèi)生部門(mén)則要從具體的醫(yī)院舉辦職能當(dāng)中徹底擺脫出來(lái)，把精力全部轉(zhuǎn)移到行業(yè)管理上。”韓曉芳說(shuō)。

? ? ?《若干意見(jiàn)》特別將健全行業(yè)自律和社會(huì)監(jiān)督體系作為一個(gè)單獨(dú)的部分提出。“這里邊特別提出發(fā)揮行業(yè)組織在標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化等方面的作用，這些不完全是政府的事，今后政府往后退一退，有些事情要讓行業(yè)組織發(fā)揮作用。”韓曉芳說(shuō)。

? ? ?此外，《若干意見(jiàn)》在推進(jìn)信息化建設(shè)方面還提出，加快居民健康檔案和電子病歷信息系統(tǒng)建設(shè)；支持發(fā)展遠(yuǎn)程醫(yī)療、移動(dòng)醫(yī)療等新興的服務(wù)業(yè)態(tài)；推進(jìn)多卡合一，盡快實(shí)現(xiàn)居民就診一卡通；逐步整合信息資源，推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保、健康管理信息互聯(lián)互通、資源共享；促進(jìn)相關(guān)電子商務(wù)、信息服務(wù)和第三方支付的健康發(fā)展等。