? ? ?各地醫(yī)保局對(duì)診療單據(jù)的“智能”審核，并不僅僅是監(jiān)管的信息化，其蘊(yùn)含更高的醫(yī)保管理指向，即醫(yī)療保險(xiǎn)治理體系建設(shè)。正因此，這一探索被人社部賦予承擔(dān)醫(yī)保撬動(dòng)醫(yī)改支點(diǎn)作用的期待。

 

? ? ?提高醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管能力、發(fā)揮醫(yī)保推動(dòng)醫(yī)改的杠桿作用的地方探索者中，又增加了一個(gè)實(shí)踐者。

 

? ? ?“參保規(guī)模不斷擴(kuò)大、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量快速增加，享受待遇人數(shù)迅猛增長(zhǎng)，醫(yī)療保險(xiǎn)保障能力和服務(wù)水平不斷提升。但與此同時(shí)，也給醫(yī)保經(jīng)辦管理帶來了極大挑戰(zhàn)。”日前，在由清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院、成都市醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)主辦的“醫(yī)療保險(xiǎn)治理評(píng)估暨醫(yī)療費(fèi)用智能審核專題研討會(huì)”上，成都市醫(yī)保局副局長(zhǎng)李家喻提出了一個(gè)在場(chǎng)近50位各地醫(yī)保部門代表們共同面臨的命題。

 

? ? ?即各地醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)嚴(yán)重超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)，服務(wù)供給能力嚴(yán)重不足，監(jiān)管可及性差，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)過度診療行為普遍存在、套取騙取醫(yī)保基金案件時(shí)有發(fā)生，醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全面臨較大風(fēng)險(xiǎn)。

 

? ? ?對(duì)此，以浙江杭州、廣東湛江、四川成都為代表的地區(qū)，悄然開展了一場(chǎng)以信息化為手段、全方位、實(shí)時(shí)監(jiān)控參保者醫(yī)療保險(xiǎn)使用情況的“智能監(jiān)管平臺(tái)”的改革實(shí)踐。

 

? ? ?2013年7月，成都市醫(yī)保局與廣州中公網(wǎng)醫(yī)療信息技術(shù)有限公司(簡(jiǎn)稱廣州中公網(wǎng)公司)合作開發(fā)智能審核信息系統(tǒng)。經(jīng)過半年的準(zhǔn)備，于2014年1月1日起，分批啟用審核規(guī)則，分步推進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按項(xiàng)目付費(fèi)的住院醫(yī)療費(fèi)用智能輔助審核。

 

? ? ?具體做法是，將住院醫(yī)療費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)、藥品說明書、“三目”(即三大目錄，藥品目錄、診療目錄和耗材目錄)限定癥、人社、衛(wèi)生行政主管部門有關(guān)規(guī)章制度、藥品應(yīng)用時(shí)限等制成規(guī)范化程序，將醫(yī)療費(fèi)納入智能審核系統(tǒng)，對(duì)不符合限定條件的費(fèi)用明細(xì)，系統(tǒng)予以自動(dòng)拒付，對(duì)可疑費(fèi)用明細(xì)做標(biāo)識(shí)，提示審核人員做重點(diǎn)審核。

 

? ? ?“2014年1月至今，經(jīng)智能輔助審核信息系統(tǒng)處理的醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)數(shù)據(jù)累計(jì)5億多條，并逐一進(jìn)行處理，有力打擊和震懾了違規(guī)行為。”李家喻對(duì)21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者也強(qiáng)調(diào)，智能監(jiān)管系統(tǒng)不是單純?yōu)榱诉`規(guī)扣款，而是為了規(guī)范醫(yī)院的診療行為。

 

? ? ?另一組數(shù)據(jù)也佐證了這種預(yù)期效果，即成都醫(yī)保對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)審核的扣款率，2013年是1.5%，從2014年1月到現(xiàn)在，下降到0.5%。

 

? ? ?顯然，和杭州、湛江一樣，成都醫(yī)保實(shí)施的基金智能監(jiān)管平臺(tái)，目標(biāo)也指向重構(gòu)醫(yī)保對(duì)醫(yī)療費(fèi)用審核監(jiān)管的全新模式，最終達(dá)到遏制“過度診療”行為、控制醫(yī)療費(fèi)用不合理上漲，規(guī)范診療行為目的，并為將來醫(yī)保談判購(gòu)買性價(jià)比高的醫(yī)療服務(wù)奠定技術(shù)和提供數(shù)據(jù)支撐。

 

? ? ?而各地醫(yī)保局對(duì)診療單據(jù)的“智能”審核，并不僅僅是監(jiān)管的信息化，其蘊(yùn)含更高的醫(yī)保管理指向，即醫(yī)療保險(xiǎn)治理體系建設(shè)。正因此，這一探索被人社部賦予承擔(dān)醫(yī)保撬動(dòng)醫(yī)改支點(diǎn)作用的期待。

 

? ? ?2014年9月，人社部發(fā)布的《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的意見》中，強(qiáng)調(diào)用“優(yōu)化信息化監(jiān)控手段，建立醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用監(jiān)控預(yù)警和數(shù)據(jù)分析平臺(tái)。”等措施來提高監(jiān)管能力。

 

? ? ?據(jù)悉，該成都醫(yī)?；鸨O(jiān)管模式已受到四川省相關(guān)政府決策層面認(rèn)可，有望在全省推廣。

 

? ? ?成都醫(yī)保

 

? ? ?探路新型監(jiān)管模式

 

? ? ?篩查醫(yī)療服務(wù)違規(guī)行為的規(guī)則，是開展醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控工作的核心。因此，科學(xué)設(shè)置規(guī)則是智能審核的關(guān)鍵部分。

 

? ? ?對(duì)此，成都醫(yī)保審核規(guī)則設(shè)定了26個(gè)大類規(guī)則，其中包括16大類報(bào)銷規(guī)則，6大類臨床規(guī)則、4大類統(tǒng)計(jì)規(guī)則。而這些審核規(guī)則，都是依據(jù)現(xiàn)行相關(guān)醫(yī)保報(bào)銷和醫(yī)藥規(guī)定制定的，即包括醫(yī)保政策、物價(jià)收費(fèi)政策、國(guó)家藥典、衛(wèi)生部們相關(guān)規(guī)定、臨床診療常規(guī)規(guī)范等。

 

? ? ?在這26大類規(guī)則下，成都醫(yī)保審核中配置了12萬(wàn)條審核目錄。

 

? ? ?“把政策轉(zhuǎn)化為數(shù)字化規(guī)則，這點(diǎn)是比較難的，比如”重癥“，只能用列舉法。”李家喻對(duì)21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者表示，成都醫(yī)保在制定這套審核辦法時(shí)，組織第三方醫(yī)學(xué)專家組開展審核規(guī)則的評(píng)審，對(duì)試用的26大類審核規(guī)則逐一經(jīng)專家評(píng)審后正式啟用，“保證規(guī)則的科學(xué)性、權(quán)威性”。

 

? ? ?按照這些規(guī)則庫(kù)織就的“大網(wǎng)”，使得違規(guī)用藥、診療行為無(wú)所遁形。

 

? ? ?上述論壇上，李家喻表示，截至目前，成都市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核查定點(diǎn)醫(yī)院4495家，責(zé)令整改 1439家，中止服務(wù)協(xié)議130家次，取消定點(diǎn)資格2家，追回違規(guī)費(fèi)用1800余萬(wàn)元等。

 

? ? ?“運(yùn)行一年多來，違規(guī)、過度醫(yī)療等不規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為得到有效遏制，醫(yī)療費(fèi)用支出不合理增長(zhǎng)得到有效控制。”李家喻稱，當(dāng)然，最大的作用還在于，醫(yī)療機(jī)構(gòu)還普遍將審核、監(jiān)控發(fā)現(xiàn)的疑點(diǎn)數(shù)據(jù)用于質(zhì)量?jī)?nèi)控和績(jī)效考核，提升醫(yī)院的精細(xì)化管理水平。

 

? ? ?對(duì)此，由西南財(cái)經(jīng)大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院專家組成的調(diào)研評(píng)估組，在《基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用智能輔助審核效果評(píng)估》報(bào)告(以下簡(jiǎn)稱“評(píng)估報(bào)告”)中，也給出了分析判斷。

 

? ? ?《評(píng)估報(bào)告》指出，成都市2011-2014年城鎮(zhèn)職工聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的住院總費(fèi)用逐年上升，城鄉(xiāng)居民聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的住院費(fèi)用同樣有遞增趨勢(shì)。但在2014年4月份以后，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)以及城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用出現(xiàn)了小幅波動(dòng)，沒有繼續(xù)像往年一樣大幅度上升。

 

? ? ?“這表明了智能輔助審核系統(tǒng)的引入對(duì)控制醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)起到了一定的作用。”《評(píng)估報(bào)告》稱。

 

? ? ?在2011年至2013年間藥品報(bào)銷比有著明顯的上升趨勢(shì)，特別是2011年與2012年間，兩年間共增加了2個(gè)百分點(diǎn)，2013年上半年波動(dòng)較大，下半年趨于平穩(wěn)，2014年以后存在明顯的下降趨勢(shì)。

 

? ? ?上述研討會(huì)上，李家喻也給出一組對(duì)比數(shù)據(jù)：成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員住院人次同比增速?gòu)?012年的26.9%降至2014年的5.0%； 住院費(fèi)用同比增速?gòu)?012年的33.5%降至2014年的10.6%；基金支付額度同比增速?gòu)?012年的 34.1%降至2014年的8.1%。

 

? ? ?“可見在2014年智能輔助審核系統(tǒng)的引進(jìn)，對(duì)減少符合報(bào)銷情況的藥品費(fèi)用、治療費(fèi)用、檢查費(fèi)用都是有積極意義的，這與醫(yī)務(wù)人員規(guī)范自己行醫(yī)行為有著必然的聯(lián)系。”《評(píng)估報(bào)告》稱。

 

? ? ?醫(yī)保支付壓力倒逼改革

 

? ? ?和其他地方醫(yī)保的主動(dòng)探索一樣，成都醫(yī)保試圖構(gòu)建全新的監(jiān)管系統(tǒng)，動(dòng)力來自于醫(yī)保不斷“擴(kuò)面”、醫(yī)療費(fèi)用不斷上升后的監(jiān)管壓力。

 

? ? ?“目前，真正累積結(jié)余醫(yī)?；鸺s有3000億元，按照2012年月均支出462億元計(jì)算，僅夠支出6個(gè)月，結(jié)余水平還在下降。”清華大學(xué)公共管理學(xué)院教授、我國(guó)研究醫(yī)保制度的資深專家楊燕綏表示，欲求醫(yī)?；鹬虚L(zhǎng)期收支平衡，亟待建立抑制醫(yī)患道德風(fēng)險(xiǎn)的治理機(jī)制。醫(yī)保機(jī)構(gòu)應(yīng)從“出納”升為“會(huì)計(jì)”，提高對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控能力。

 

? ? ?而據(jù)李家喻介紹，成都市醫(yī)保管理的各類參保人數(shù)2014年較2009年增幅為140.41%其中，基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)從2009年的998.35萬(wàn)人增至目前1266.34萬(wàn)人，增幅26.84%。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量 2014年較2009年增幅為86.97%，數(shù)量位居全國(guó)副省級(jí)城市第一。

 

? ? ?伴隨著參保人數(shù)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的增加，成都市城鄉(xiāng)醫(yī)?；鸬闹С雒媾R著壓力。李家喻提供的數(shù)據(jù)顯示，成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保者住院人次2014年較2009年增幅為250.25%，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付2014年較2009年增幅為238.77%。

 

? ? ?而與發(fā)展增速相比的是，醫(yī)保的監(jiān)管和服務(wù)能力卻存在不匹配問題。首先就是人力資源短缺。

 

? ? ?“成都市保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)編制內(nèi)人數(shù)持續(xù)在550人左右，人均服務(wù)參保人數(shù)到2014年上半年已達(dá)6萬(wàn)余人，增加了2.4倍，遠(yuǎn)高于人社部人均服務(wù)1萬(wàn)人標(biāo)準(zhǔn)。”李家喻稱。

 

? ? ?單從審核醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用單據(jù)來看，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)就面臨著巨大挑戰(zhàn)。即平均每位審核人員需要審核的單據(jù)數(shù)量逐年增加，例如成都市2011年人均需要審核6708份住院費(fèi)用單據(jù)，而至2013年人均需要審核8654份住院費(fèi)用單據(jù)。顯然，這樣審核量單靠現(xiàn)有醫(yī)保編制人員是無(wú)法完成的。

 

? ? ?隨后，成都將逐單審核方式改為抽樣審核方式。抽樣審核方式是指采取相同、不同或隨機(jī)生成抽審比例(即10%)對(duì)醫(yī)院申報(bào)撥付的清單進(jìn)行審核的方法。但抽審存在不公平、不公正的可能。而“在智能輔助審核下，審核一份醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)，平均用時(shí)0.37秒，大大的節(jié)省了審核時(shí)間。”上述《評(píng)估報(bào)告》稱。

 

? ? ?事實(shí)上，智能審核為抓手的新型監(jiān)管手段，不僅提高了醫(yī)保監(jiān)管效率，也帶來政府公信力的提升。而這一點(diǎn)對(duì)成都醫(yī)保經(jīng)辦者們而言，是更為重要的效果。

 

? ? ?“醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付醫(yī)?；穑壳耙褜?shí)現(xiàn)月清月結(jié)。”李家喻表示，通過智能審核初審?fù)戤吅?，將不涉及違規(guī)和可疑可申訴部分的醫(yī)保金額立即撥付，對(duì)可疑可申訴部分的醫(yī)保金額根據(jù)申訴結(jié)果撥付。

 

? ? ?而在人工審核的時(shí)候，不定期的報(bào)送單據(jù)，拖延了內(nèi)勤人員抽取單據(jù)的時(shí)間，從而拖慢了醫(yī)保局審核的工作，進(jìn)而延遲了醫(yī)保局撥付醫(yī)?；鸬臅r(shí)間。

 

? ? ?“抽審、舉證、復(fù)核等等，一個(gè)周期下來將近40天。”李家喻稱，現(xiàn)在可以做到不涉及違規(guī)的單據(jù)可以立即撥付。

 

? ? ?為充分發(fā)揮智能審核監(jiān)管作用，提升醫(yī)保監(jiān)管和風(fēng)險(xiǎn)防控能力，成都市同步開發(fā)建設(shè)了在線監(jiān)控和廉政風(fēng)險(xiǎn)防控等延伸功能，試圖把“智能監(jiān)管”的效力挖掘到極致。

 

? ? ?其中，在線監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)了涵蓋規(guī)則設(shè)置和運(yùn)行計(jì)劃管理、疑點(diǎn)篩查與分析、核查任務(wù)流程管理、經(jīng)辦單元和醫(yī)院運(yùn)行指標(biāo)預(yù)警分析、基金收支監(jiān)控與預(yù)測(cè)、稽核過程追蹤、統(tǒng)計(jì)報(bào)表等58個(gè)模塊的監(jiān)控功能，包括41項(xiàng)監(jiān)控規(guī)則和19項(xiàng)分析規(guī)則。

 

? ? ?該業(yè)務(wù)監(jiān)督平臺(tái)供局領(lǐng)導(dǎo)、上級(jí)監(jiān)督部門、各業(yè)務(wù)處室分管領(lǐng)導(dǎo)、內(nèi)審稽核及相關(guān)授權(quán)人員使用，實(shí)現(xiàn)事后監(jiān)督。

 

? ? ?而廉政風(fēng)險(xiǎn)防控功能是指，該系統(tǒng)中確定了5個(gè)經(jīng)辦提示和9個(gè)簽批權(quán)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，增加了審核崗位人員回避和機(jī)密稽核任務(wù)密碼信封管理等功能。

 

? ? ?“有效鏟除了審核稽核環(huán)節(jié)可能出現(xiàn)的滋生腐敗的土壤。”李家喻稱。

 

? ? ?從監(jiān)管到治理還有多遠(yuǎn)？

 

? ? ?醫(yī)保對(duì)診療單據(jù)的“智能”審核，并不僅僅是監(jiān)管的信息化，其蘊(yùn)含更高的醫(yī)保能力指向：科學(xué)決策政策調(diào)整及建立談判機(jī)制。

 

? ? ?“下一步對(duì)積累起來的大數(shù)據(jù)進(jìn)行挖掘，用于支持醫(yī)保政策調(diào)整和醫(yī)保支付制度改革。”李家喻對(duì)21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者表示并分析，醫(yī)保政策調(diào)整方面比如醫(yī)保籌資標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整，怎樣在支出合理合規(guī)的情況下，調(diào)整籌資水平，智能審核積累下來的海量醫(yī)療診療數(shù)據(jù)，可以為這樣的決策做基礎(chǔ)支撐。

 

? ? ?而醫(yī)療保險(xiǎn)談判是以醫(yī)保付費(fèi)方式和標(biāo)準(zhǔn)為核心內(nèi)容，而付費(fèi)方式的改變、支付標(biāo)準(zhǔn)的確定和調(diào)整，需要大量醫(yī)療服務(wù)利用和費(fèi)用支付的經(jīng)驗(yàn)、數(shù)據(jù)的精細(xì)統(tǒng)計(jì)分析作為支撐。在未實(shí)施智能審核之前，醫(yī)保顯然是不具備醫(yī)療服務(wù)經(jīng)驗(yàn)積累、數(shù)據(jù)精細(xì)統(tǒng)計(jì)等專業(yè)化監(jiān)管能力。

 

? ? ?“依托醫(yī)保服務(wù)過程中的海量數(shù)據(jù)，提高醫(yī)保大數(shù)據(jù)運(yùn)用分析能力。”李家喻表示，下一步成都醫(yī)保將考慮利用大數(shù)據(jù)支持醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格談判、深化支付方式改革、促進(jìn)分級(jí)診療和醫(yī)保服務(wù)資源合理配置。

 

? ? ?盡管是以信息化為抓手，但對(duì)成都醫(yī)保決策者而言，依托智能輔助審核及延伸功能建設(shè)，促進(jìn)了醫(yī)保由單向管理向共同治理的轉(zhuǎn)變，才是其真正的目標(biāo)。

 

? ? ?“我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)入強(qiáng)監(jiān)督建機(jī)制的治理階段。”楊燕綏稱，醫(yī)保治理即指醫(yī)療保險(xiǎn)利益相關(guān)人長(zhǎng)期合作與共贏的過程。實(shí)現(xiàn)這個(gè)治理過程，需要一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的、規(guī)范的、信息化的操作與監(jiān)督系統(tǒng)，打造多方合作的工作平臺(tái)和運(yùn)行機(jī)制。

 

? ? ?2014年人社部關(guān)于《進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的意見》提出，將監(jiān)管對(duì)象延伸到醫(yī)務(wù)人員。對(duì)此，楊燕綏分析，這需要改變長(zhǎng)期以來醫(yī)保在醫(yī)院門外實(shí)施“總額控制、事后監(jiān)督”的行政管理模式，借鑒蘇杭、成都新型監(jiān)管模式經(jīng)驗(yàn)，學(xué)會(huì)與醫(yī)生對(duì)話，進(jìn)入“平等協(xié)商、總額預(yù)算、事前指導(dǎo)、獎(jiǎng)優(yōu)罰劣、實(shí)現(xiàn)共贏”的治理階段。

 

? ? ?而對(duì)于引入信息化手段建立全程智能審核系統(tǒng)的作用，楊燕綏的判斷是，“用現(xiàn)有法律法規(guī)和政策標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)、約束和了解醫(yī)生處方行為過程，做到事前提示、事中監(jiān)控和預(yù)警、事后懲罰與改善，徹底走出醫(yī)保和醫(yī)生信息不對(duì)稱和類似行政監(jiān)督手段的困境。”

 

? ? ?“無(wú)論醫(yī)生在公立機(jī)構(gòu)或私立機(jī)構(gòu)，在大機(jī)構(gòu)或社區(qū)小機(jī)構(gòu)，在本地機(jī)構(gòu)或外地機(jī)構(gòu)，只要用醫(yī)?；鸬腻X，必須進(jìn)入智能審核系統(tǒng)，醫(yī)保人可以用第一手信息和數(shù)據(jù)與醫(yī)院和醫(yī)生對(duì)話。”楊燕綏對(duì)21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者表示，醫(yī)保的監(jiān)管能力與治理機(jī)制中的很多問題，都能通過智能審核杠桿撬動(dòng)起來，找到解決之道。

 

? ? ?對(duì)此，成都醫(yī)保也將在更大寬度上開展醫(yī)保治理機(jī)制的探索。

 

? ? ?“我們將開發(fā)建設(shè)醫(yī)保個(gè)人權(quán)益維護(hù)和社會(huì)監(jiān)督信息化功能，探索維護(hù)參保人員個(gè)人權(quán)益和發(fā)揮社會(huì)監(jiān)督的新方式、新途徑。”李家喻稱，比如可以嘗試對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品價(jià)格，醫(yī)療費(fèi)用等信息進(jìn)行公開披露。